"心在线"与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的"中美病例教学"专栏第四期上线了。CNAHA与国内多家大型教学医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，"心在线"开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。
11月22日上午10点，在北京医院心内科会议室内，北京医院心内科主任兼科研处处长杨杰孚教授、北京医院心内科副主任孙福成教授、季福绥教授、刘德平教授、于雪教授，北京医院李莹莹医生、王欣越医生等再次连线"中美病例教学"美方专家，共同讨论一例晕厥相关病例。本次病例由美方印地安纳州瑞德医院韩新强医生提供。另外，明尼苏达大学医学院李剑明医生和李华贵教授、加州大学戴维斯医学中心范大立教授、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生等也参加了本次病例讨论。
图1 杨杰孚教授
图2 韩新强医生
71岁男性，因"晕厥"入院。晕厥发作时，患者正在剧院观看演出，观众对其进行"心肺复苏"后，数分钟恢复意识。患者有冠状动脉疾病（CAD）史，3支血管进行冠状动脉旁路移植术（CABG），既往左室射血分数（LVEF）为40%，心功能I-II级。另外，患者有心房扑动（简称"房扑"）史，抗凝治疗中。常规服用美托洛尔50 mg qd，赖诺普利20 mg qd，阿司匹林81 mg qd，华法林5 mg qd，立普妥40 mg qd。
院外经食管超声心动图（TEE）显示，患者的LVEF为30%~35%，无血栓。对患者行房扑的电生理（EP）消融或房性心动过速消融未成功，故转入美国明尼苏达大学医学中心医院。入院时心电图，如图3所示。
图3 入院心电图
首先，北京医院李莹莹医生解释了本张心电图：房扑2:1传导，心室率123次/分，QRS波群稍宽，II、III、aVF导联见Q波，V5-V6导联T波倒置。
图4 李莹莹医生
之后，韩新强医生表示，患者被诊断为晕厥、房扑/心动过速、CVD（心功能I-II级）、CABG术后。那么，患者是心源性晕厥还是非心源性晕厥？房扑为典型房扑还是非典型房扑？它是引起晕厥的原因吗？患者应该进行心导管介入检查还是EP导管检查？大家围绕上述问题展开了讨论。
于雪教授质疑该患者"晕厥"的诊断是否合适。这主要是由于患者经过"心肺复苏"才恢复意识，晕厥的定义通常是意识可自主恢复。于雪教授认为，该患者的"晕厥"应属于"心源性猝死"的范畴。
图5 于雪教授
刘秀实医生和杨杰孚教授均表示，患者病史应更为详细。刘秀实教授指出，患者发生晕厥的症状表现等具体情况，以及"心肺复苏"如何进行等，都有助于我们对晕厥的进一步鉴别。并指出，房扑很少引起晕厥。杨杰孚教授表示，根据现有病史，结合院外TEE提示LVEF 30%~35%，患者发生心源性猝死的风险很高。此次发病很可能为心源性，室性心律失常的可能性最大。
图6 刘秀实医生
为更加清楚的了解患者信息，孙福成教授发问，患者既往行CABG距此次发病时间多长？桥血管是动脉桥还是静脉桥？患者入院时心电图提示房扑伴快速心室率，当时患者的血压是多少？
图7 孙福成教授
对此，韩新强教授表示，这是真实世界的病例，CABG距这次发病6年多， 桥血管为1支动脉桥，2支静脉桥。患者转入我院时（2006年2月6日），并不能提供相应的病史。患者当时清醒，并没有任何充血性心力衰竭的症状。
对于刘秀实医生提出的患者为何进行院外TEE？是否为EP检查做准备？韩新强教授回答道，外院ECG提示房扑伴快速心室率，应进行EP检查，检查前行TEE检查除外血栓。那么，转入我院后，下一步应该进行什么检查呢？
杨杰孚教授表示，毫无疑问患者应先行冠脉造影，明确冠脉搭桥是否通畅，之后再决定是否行EP检查。季福绥教授及王欣越医生表示赞同并指出，患者心源性晕厥的可能性较大，应先行冠脉造影了解桥血管情况。若桥血管正常，则建议行EP检查，了解房扑及其他心律失常情况。
图8 季福绥教授（左）和王欣越医生（右）
不出所料，患者进行了冠脉造影，且桥血管通畅，EP检查如约进行。病例介绍继续，韩新强医生对诊断及治疗过程中患者的心电图信息进行了详细的介绍。对于图9，绝大多数心脏科医生会认为患者伴有典型房扑，且存在4:1和2:1的房室传导。
图9 "典型房扑"心电图1
与图9类似，尽管心电图机显示图10为窦性心动过速，但实际上仍认为是房扑心电图，此时患者的房室传导阻滞为2:1，心室跳动的频率较快，已达122次/分。鉴于患者的病史和现有心电图，患者被诊断为典型房扑，并试图对其进行射频消融。
图10 "典型房扑"心电图2
图11显示了患者的心动过速信息，类似于房扑的心电记录，又伴有不典型特征。最上面的4条曲线是体表心电图曲线，中间3条记录了希氏束电极信息，此张心电图可观察患者的心房、心室电位，并可看到较小的希氏束电位。此希氏束电位在每个心室跳动的QRS波前，且有2:1的房室传导阻滞。最下面的5条曲线是冠状窦电极记录信号。冠状窦近端电极（CSP）应放到右心房冠状窦口，冠状窦远端电极（CSD）放到二尖瓣环处，更靠近左心房，因此心电记录应从右到左，右边最先开始激活。然而，当时CSP被放在中间，故此时，CSP和CS5~8几乎同时激活，CS1~4因更靠近二尖瓣环和左心房而激活较慢。
图11 具有不典型特征的房扑心电图
为了在机制上证明或辅助证明患者为典型房扑，患者再次进行心内电生理检查，如图12，且进行周期为240 ms的心脏起搏，刺激CSD电极。此时患者的心动过速周长（tachycardia cycle length，TCL）为255 ms，起搏后间期（post pacing interval，PPI）为 386 ms，距离较远。通常情况下，PPI-TCL＞30 ms时，即说明起搏位置距心律失常起源部位较远。因此，左心房，尤其是左心房靠近纵隔侧左侧位与心律失常关系不大。
图12 刺激CSD电极时的心电图
起搏冠状窦CS3和CS4时的心电图，如图13。此时，起搏点稍靠近右心房，但仍在左心房内，PPI-TCL为111 ms（367 ms-256 ms），仍＞30 ms，提示左心房中间部位同样远离心律失常起源部位。
图13 起搏冠状窦CS3和CS4时的心电图
起搏冠状窦CS7和CS8时的心电图，如图14。此时，起搏点在房间隔稍微靠近左心房处，PPI-TCL为75 ms（331 ms-256ms），提示起搏部位与心律失常起源部位接近。
图14 起搏冠状窦CS7和CS8时的心电图
图15所示为起搏冠状窦近端时的心电图。此时，CSP在冠状窦内约1~2 cm处，PPI-TCL为58 ms（316 ms-258 ms），距心律失常起源部位更近一步。就此，韩新强医生指出，手术过程中，冠状窦电极位置最好固定不变，并且射频消融电极已被放置，该电极可随意操控，放在心房和心室的任何部位。此时起搏点是射频消融导管的远端。电极位于三尖瓣环（TV）和下腔静脉（IVC）峡部（简称"峡部"）更靠近房间隔部位，PPI-TCL仅为40 ms，心房已被刺激频率拖带起来。
图15 起搏冠状窦近端时的心电图
上述的拖带刺激提示这一心律失常的机制可能是右房典型房扑，于是在其峡部6点钟方向进行射频消融。20分钟后，患者仍处于房扑状态，所谓的典型房扑或许不再典型。于是韩新强医生团队利用射频电极标测右心房，发现拖带后某一位点的TCL几乎均为2ms，故在该位点进行消融，射频消融电极位置如图16。
图16 X线片所示射频电极位置
消融几秒后，TCL持续变长，28 s后心律失常被消融掉，心电图如图17所示。
图17 消融成功心电图
为了使在场医生更加明确心律失常的机制。韩新强医生以一张解剖示意图进行讲解。图18中有一个瘢痕组织导致折返环，该折返环一直围绕瘢痕组织转动，它与TV和IVC距离较远，因此在TV和IVC之间消融永远不可能碰到真正的折返环。该患者的房扑由瘢痕组织导致，拖带后折返环部位的PPI与TCL值相近，因此在该位点开始消融，一直消融至IVC，将折返环消融掉，心律失常也便消失了。
图18 解剖示意图
（SVC：上腔静脉；CT：终末脊；TV：三尖瓣环；CS：冠状静脉窦；IVC：下腔静脉；HB希氏束；ER：欧氏脊）
图19显示，峡部传导时间为226 ms，因此255 ms的心律失常不可能再以房扑形式出现，这也再次证明了峡部消融成功。同样证明了所谓的典型房扑，并不是"典型"，而是非典型房扑或瘢痕组织所致折返环引起的心律失常。
图19 窦律时刺激房间隔峡部图
韩新强医生提出问题：该患者是否消融成功以后就万事大吉了？此时，EP检查中诱发出24 s室速（图20），发作时患者血压下降，那么室性心律失常是否与此次晕厥发作相关？
图20 EP检查诱发室颤
刘秀实医生表示，该例患者有缺血性心肌病，LVEF下降，既往或有心肌梗死病史，因此，晕厥后或为瘢痕组织相关的室性心律失常。临床上，晕厥的病因诊断常常很困难。另外，入院常规还需要排除电解质紊乱、贫血、重度主动脉瓣狭窄等。
最后，中美医生针对EP检查中是否诱发出室性心律失常的相应治疗进行讨论。EP检查中，本例患者诱发出室速，血压下降。那么下一步该怎么办？诱发出的室速是否与晕厥相关？
李剑明医生指出，对缺血性心肌病陈旧性心肌梗死患者，EP检查具有较好的敏感性和特异性。多项临床研究证明，对于有心肌梗死病史伴晕厥的患者，EP检查诱发室速的敏感度可高达90%~95%。《2008年AHA/ACC/HRS心源性猝死危险分层EP检查指南》和《2009年EHRS/ESC晕厥患者EP检查指南》均将有心肌梗死病史伴不明原因的晕厥患者作为EP检查的Ⅰ类适应证。EP检查时，诱发出室速，具有较好的预测价值，建议置入ICD。此外，李剑明医生表示，缺血性心肌病患者即使消融成功，室速再发的可能性也很大，对于此例患者，即使EP检查未诱发出室性心律失常，也有ICD置入指征，患者有缺血性心肌病及晕厥史，LVEF下降至30%~35%，因此无论患者是否进行EP检查，都建议置入ICD。
图21 李剑明医生
杨杰孚教授表示赞同并补充道，对于此类患者，通常还需确定两个问题：①诱发出的室速是否与临床症状相关？②LVEF值降低的缺血性心肌病是否经过了规范化的药物治疗？若ICD置入后仍有室性心律失常，则可考虑射频消融。
刘德平教授同样表示，该患者有严重冠脉病变，CABG术后，心功能下降，LVEF 30%~35%，因此很可能是心源性晕厥。根据现行指南，无论患者是否行EP检查，都有ICD置入指征，都应置入ICD。那么，该例患者进行EP检查的目的是什么呢？消融房扑还是诱发室性心律失常，亦或兼具两者？另外，对于无房扑患者，是否需要常规做EP检查来诱发室性心律失常？
图22 刘德平教授
李剑明医生指出，可根据晕厥的病史选择，若晕厥的病史强烈支持是室性心律失常，则不必做EP检查，但若病史不明确，则建议做EP检查。当然，EP检查中诱发出室性心律失常的敏感性和特异性均较高，EP检查为阳性时，应考虑置入ICD；若EP检查为阴性，是否置入ICD则应取决于医生对患者晕厥的判断。
学术探讨，激发灵感火花的时间总是转瞬即逝。病例讨论接近尾声，下期我们共同期待！
专家简介
杨杰孚，北京医院心内科主任，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会心血管病分会常务委员、心力衰竭学组组长，中华医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员、心律失常药物治疗组组长，中国医师学会心血管分会常务委员，中国老年保健研究学会副会长，中央保健委员会会诊专家，中华医学会医疗事故鉴定委员会专家等。
从医 30 多年，熟练掌握心血管常见病及各种疑难杂症的诊断及处理。在心律失常及心衰等领域有较高的造诣。在植入器械（心脏起搏器、抗心力衰竭起搏及埋藏式除颤器）及导管消融手术等方面积累了丰富的临床经验，尤其是在老年人植入器械植入术及随访管理等方面有独特的创新，处于国内领先水平。迄今，个人累计各类手术量 4000 多例。
长期担任中央领导人的医疗保健工作，并获中央保健委员会颁发的先进个人奖。参与医学院校 8 年制教科书编写及主持制定本专业指南。主持国家「十五」、「十一五」及「十二五」重大专项课题。
韩新强，博士后，印地安纳瑞德医疗系统心血管电生理和心律失常中心主任，曾任职明尼苏达大学医学院院长特聘 “Lillehei”学者并有自己独立的研究室。美国医学会和美国心律协会会员，美国心脏病学院Fellow，并获得美国内科协会、美国心血管协会、美国心脏起搏和心脏电生理协会的行医资格证书。目前，其主要临床工作及科研兴趣包括用机器人和冷冻能量从事复杂心律失常消融治疗，置入并调试再同步除颤起搏器治疗重度心衰，心律失常的细胞和分子机制探讨，对医学生和住院医师培训。
博士及博士后期间，专注研究心律失常机制和抗心律失常药物机制。90年代曾为哈佛医学院助理教授，在Brigham and Women’s医院的心血管内科Thomas W. Smith主任领导下从事心衰和房颤患者医疗和心律失常机制研究工作。曾规范内科住院医（德雷克塞尔大学）、心血管专科和临床心脏电生理专科（明尼苏达大学）培训。
过去30年间共发表高影响因子文章60余篇，并获得加拿大国家医学研究院资助医生从事医学研究奖，美国国家卫生研究院研究基金，美国心脏学会全国心脏专科医生研究论坛奖，美国心脏病学院青年研究奖等诸多奖项。
CNAHA简介
CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于2006年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有500余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
北京医院心内科简介
北京医院始建于1905年，现已经发展成为一所面向全社会开放，医、教、研、防全方位发展的现代化综合性医院。不仅是直属国家卫生和计划生育委员会的三级甲等医院，而且也是中央重要的干部保健基地。
北京医院心内科是首批国家临床重点专科建设项目单位、北京医院重点科室，北京大学及协和医科大学博士生培养点。现有医师50人，并拥有两个心脏病房和一个心脏监护室。下辖电生理室、心导管室、超声心动图室、心电图室、高血压室和心血管实验室，拥有世界先进水平的心脏无创检查技术。
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作者 杨杰孚 韩新强 李莹莹 ┆ 编辑 郭雪梅 ┆美编 柴明霞┆制版 田新芳