头痛指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，是一种极其常见的症状。在神经科门诊中，以“头痛”为主诉的患者比比皆是。几乎可以说每个人都经历过头痛。据报道，头痛是患者前往急诊室寻求治疗的第七大常见原因。这是成年人最常见的第三大原因。

与此相对的是，头痛的诊断和治疗却并不简单。因此，医生们常戏谑“患者头痛，医生也很头痛”。

幸运的是，尽管有些头痛是潜在严重疾病的表现之一，但大多数头痛都是良性的。

根据最新的国际头痛协会头痛疾病分类第三版（ICHD-3），头痛可以进行以下分类：

下面我们将对临床上最常见的几种头痛要点进行总结。

偏头痛

偏头痛是一种常见的失能性原发性头痛。很多流行病学研究均表明偏头痛在人群中患病率高，并可对社会经济及个人造成重大负担。在2010年全球疾病负担调查（GBD2010）中，偏头痛在疾病流行谱中排名第三。在 GBD2015 中，偏头痛在全球50岁以下人群（男女均包括）失能原因排名第三。

根据ICHD-3的诊断标准，无先兆性偏头痛是指反复头痛，持续4-72小时。典型头痛表现为单侧、搏动性、中重度头痛，日常体力活动可加重，伴呕吐和/或畏光、畏声。少数（<10%）女性的偏头痛发作多与月经周期相关，这些发作通常是无先兆的，月经期的发作持续时间更长并伴有更严重的恶心。

有先兆偏头痛与无先兆性偏头痛相似，但常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，后者一般持续不超过60分钟。其中，视觉先兆是最常见的，视觉先兆通常表现为闪光和暗点。其次为感觉异常，常表现为某一点发麻，然后逐渐移动，累及偏身、面部和/或舌头，受累区域可逐渐变大或逐渐变小。

紧张型头痛

通常被描述为一种双侧、非搏动性的压痛或紧张性头痛，其强度为轻至中度，且不因体力活动而加重。紧张型头痛是原发性头痛最常见的类型，不同研究显示它在普通人群中的终生患病率达 30%-78%，对社会经济造成很大影响。

这类头痛通常是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，可能会持续几分钟到几天，并伴有肌肉痉挛，尤其是颈部。患者往往在情绪紧张、激动或者劳累、熬夜之后出现，诉头顶上戴了个帽子，有压迫感、胀满感、紧箍感、束带感等，也可感觉头肩部沉重。对患者进行体检时不少患者可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。

丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛（TACs）

TACs 有以下头痛特征：单侧头痛，通常伴有显著的同侧头面部副交感自主神经症状，包括结膜充血、流泪、鼻塞、流鼻涕、出汗、上睑下垂、眼睑水肿和瞳孔缩小。

丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛，表现单侧眼眶，和/或眶上，和/或颞部的重度头痛，呈尖锐、爆炸样、非搏动性的重度或极重度疼痛。每次持续15-180分钟，发作频率为1次/隔日- 8次/日，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂、和/或眼睑水肿、和/或烦躁不安或躁动。

阵发性偏侧头痛与丛集性头痛相似，为固定单侧的重度头痛，其特点是患者反复发作，发作期间隔一段缓解期，持续2 -30分钟。头痛通常伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂和/或眼睑水肿。吲哚美辛为其特效药。

三叉神经痛发病高峰年龄在48-59岁之间，常发生于眼部区域，为三叉神经的眼部分支区域，疼痛最剧烈的部位集中在眼眶、眶后、颞区和额区，有时会累及枕区、上颌部、颈部、耳和牙齿，偶尔还会放射到同侧肩部和手臂。发作时表现为剧烈的电击样、针刺样、刀割样、烧灼样或撕裂样疼痛，持续数秒或1~2分钟，突发突止，间歇期完全正常。首选药物治疗。

低颅压头痛

是脑脊液压力降低导致的头痛，多为体位性。常为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛，特征是站位15分钟内明显，卧位可很快缓解，患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。

多数病因为接受腰穿后有渗漏。诊断首先增强MRI，可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或垂体增大、大脑下沉等。脊髓造影和放射性核素脑池造影能确定脑脊液漏的位置。

蛛网膜下腔出血

是一种严重的、突然发作的剧烈头痛，患者常将此类头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”。可伴有其它神经系统缺损的症状和体征，如一过性意识障碍和恶心呕吐，脑膜刺激征、意识障碍等。头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选检查，发病6小时内敏感性接近99%，12小时内达98%，24小时内为93%（但7 天时仅为50%）。如果CT扫描结果阴性，可进行腰椎穿刺检查。

可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）

典型表现为在1-2 周内反复发作性霹雳样、雷击样头痛，常常由性行为、用力、Valsalva动作和/或情绪诱发。头痛可以是RCVS的唯一症状或是出血或缺血性卒中的一种警示症状。多在几分钟或几小时内缓解，复发多次发作，严重程度恶化，可伴有其它神经功能缺损症状。由于血管收缩，大多数患者也有局灶性神经系统缺陷，三分之一的患者有癫痫发作。

MRA或CTA检查是推荐的一线影像学检查，可见串珠样血管改变。20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中。有报道称钙通道阻滞剂(如尼莫地平)可能有效。

颅内静脉系统血栓形成（CVT）

此类头痛没有特征性:通常是弥散性、进展性的重度头痛, 可以是单侧和突然(甚至霹雳样)发作,也可呈轻度头痛,有时呈偏头痛样。常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等患者为高危人群。

在普通头部CT扫描中，CVT的典型表现是空三角征，这是汇流窦未能通过对比时产生的空三角形。头颅MRV可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。

说了这么多种临床常见的头痛，那么当我们遇到一位以头痛为主诉的患者时应该如何进行快速诊断与鉴别诊断呢？主要是以下几个问诊要点：

1、头痛的部位：

2、发作的快慢和进展：

3、头痛的部位和性质：有无牵涉痛、放射痛等？严重程度？有无缓解？疼痛强度有无波动？

4、有无伴随症状：恶心、呕吐；畏光/畏声；视觉变化（视物模糊、复视、视物变形、变色等）；耳鸣等耳部症状；乏力、麻木或行走困难；自主神经功能（流泪、结膜充血、流鼻涕、潮热/出汗）；癫痫发作。

5、既往史及家族史：当前是否怀孕、感染/发烧；目前的药物（抗凝剂、硝酸盐）；近期外伤、癌症；偏头痛、血栓、出血的家族史。

综上，头痛虽常见，但绝对不是一个简单的疾病。需要细心问诊、系统查体、巧选检查并综合考虑患者情况方可做出正确的诊断。